Анкета
Заполните анкету первичного пациента заранее, чтобы сэкономить время. Мы подготовим документ к вашему приезду в клинику.
Шаг 1 из 3
01
02
03
Общая информация
Заполните поля
Шаг 2 из 3
Информация о состоянии здоровья
Шаг 3 из 3
Информация о состоянии зубов
Личные данные
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Заполните выделенные поля
Имя и специальность направившего врача
Дата последнего медицинского обследования
Цель последнего медицинского обследования
Общее состояние здоровья
Выберите, на сколько хорошо Вы себя чувствуете
Наличие аллергических реакций
Выберите на что (есть или были)
Если Вы не нашли подходящий вариант, укажите свой
Наличие заболеваний
Выберите, если есть или были
Дополнительная информация
Выберите то, что относится к Вам
Дополнительная информация для женщин
Выберите, если да
Ваше любое текущее или предстоящее медицинское лечение / хирургическое вмешательство / др. лечебные манипуляции, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение
Список медикаментов, препаратов, витаминов, добавок, которые вы принимали за последние 2 года
01.
02.
03.
Имя Вашего предыдущего стоматолога
Как долго Вы были его пациентом?
Дата последнего посещения стоматолога
Дата последнего лечения (кроме чистки)
Дата последнего рентгенологического исследования
Общее состояние зубов
Выберите, на сколько Вы оцениваете свои зубы и полость рта
Наблюдение у врача
Выберите, как регулярно Вы посещаете стоматолога
Личный анамнез
Улыбка
Сустав (прикус)
Структура зубов
Десна
Есть ли у Вас проблемы, требующие немедленного решения?
Дополнительная информация о состоянии Вашего здоровья
Просим Вас и в будущем информировать нас о любых изменениях в состоянии Вашего здоровья, любых медицинских процедурах и лечениях, о медикаментах и лекарствах, которые Вы принимаете или собираетесь принимать.
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят результаты лечения и гарантии на оказанные услуги.
Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом.
Мне известно, что в случае изменений в состоянии моего здоровья я должен сообщить стоматологу о необходимости внесения изменений в данную анкету.
Пациент несет ответственность за достоверность предоставляемой информации!
Отправляя анкету, вы даете согласие на обработку персональных данных согласно ФЗ-152 «О персональных данных»
Пожалуйста, подождите, Ваша анкета обрабатывается