Анкета ребенка для стоматологии Simplex в СПб

1/2. Личные данные ребенка

Просим вас уделить немного времени заполнению этой анкеты. Данная информация очень важна для грамотного и безопасного стоматологического лечения вашего ребенка.

Личные данные ребенка

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Имеются ли у вашего ребенка в настоящее время или были в прошлом данные заболевания/состояния:

Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)Заболевания желудочно-кишечного трактаЗаболевания сердцаЗаболевания почекЗаболевания органов эндокринной системыБолезни органов дыханияЗаболевания нервной системыЗаболевания крови

Анкета на ребенка