Анкета первичного пациента

Анкета

Заполните анкету первичного пациента заранее, чтобы сэкономить время. Мы подготовим документ к вашему приезду в клинику.

Шаг 1 из 3

01

02

03

Общая информация

Шаг 2 из 3

01

02

03

Информация о состоянии здоровья

Шаг 3 из 3

01

02

03

Информация о состоянии зубов

Личные данные

ФИО
Дата рождения
Номер телефона
E-mail

Паспортные данные

Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Адрес регистрации

Город
Улица
Дом
Корп. / Стр.
Квартира

Адрес проживания

Город
Улица
Дом
Корп. / Стр.
Квартира
Следующий шаг

Заполните выделенные поля

Имя и специальность направившего врача

Дата последнего медицинского обследования

Цель последнего медицинского обследования

Общее состояние здоровья

Выберите, на сколько хорошо Вы себя чувствуете

Наличие аллергических реакций

Выберите на что (есть или были)

Если Вы не нашли подходящий вариант, укажите свой

Наличие заболеваний

Выберите, если есть или были

Дополнительная информация

Выберите то, что относится к Вам

Дополнительная информация для женщин

Выберите, если да

Ваше любое текущее или предстоящее медицинское лечение / хирургическое вмешательство / др. лечебные манипуляции, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение

Список медикаментов, препаратов, витаминов, добавок, которые вы принимали за последние 2 года

01.

Название лекарства
Цель приёма

02.

Название лекарства
Цель приёма

03.

Название лекарства
Цель приёма

Имя Вашего предыдущего стоматолога

Как долго Вы были его пациентом?

Дата последнего посещения стоматолога

Дата последнего лечения (кроме чистки)

Дата последнего рентгенологического исследования

Общее состояние зубов

Выберите, на сколько Вы оцениваете свои зубы и полость рта

Наблюдение у врача

Выберите, как регулярно Вы посещаете стоматолога

Личный анамнез

Выберите то, что относится к Вам

Улыбка

Выберите то, что относится к Вам

Сустав (прикус)

Выберите то, что относится к Вам

Структура зубов

Выберите то, что относится к Вам

Десна

Выберите то, что относится к Вам

Есть ли у Вас проблемы, требующие немедленного решения?

Дополнительная информация о состоянии Вашего здоровья

Предыдущий шаг

Пожалуйста, подождите,
Ваша анкета обрабатывается