Анкета
Просим вас уделить немного времени заполнению этой анкеты. Данная информация очень важна для грамотного и безопасного стоматологического лечения вашего ребенка.
Шаг 1 из 2
01
02
Личные данные ребенка
Заполните поля
Шаг 2 из 2
Личные данные законного представителя
Шаг 3 из 3
03
Информация о состоянии ребенка
Имеются ли у вашего ребенка в настоящее время или были в прошлом данные заболевания/состояния:
Были ли у ребенка травмы/операции/госпитализации?
Если да, то какие
Принимает ли ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка какие-либо аллергические реакции?
Выберите, если да
Если да, то на что бывает аллергия?
Как она проявляется? (аллергия, сыпь, зуд, отек, другое)
Дата последней аллергической реакции
Бывают ли у ребенка спонтанные носовые кровотечения?
Имеется ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?
Есть ли у ребенка страх врачей/медицинских организаций/незнакомых людей?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам следует знать?
Если да, то какие:
Какой у ребенка любимый мультфильм/герой (если для пациента актуально)?
Дополнительная информация о состоянии здоровья, которую Вы хотите сообщить:
Заполните выделенные поля
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания